一沪百应的“沪惠保”究竟保什么？哪些不保？随申办APP告诉你

2021-05-01 13:29:41 来源: 财讯网

27日“沪惠保”上线

上线12小时

参保总人数超过100万

上线24小时

参保总人数超过150万

上线48小时

参保总人数超过270万

要说现在上海什么最火？

必须是“沪惠保”啊！

那么，什么是“沪惠保”?

“沪惠保”到底保什么？

哪些不保？

有什么需要注意的？

听我一一道来

01“沪惠保”保什么？

保障概要如下

既往症人群和非既往症人群赔付比例不同；

特定住院自费医疗费用，有2万元免赔额；

特定高额药品费用；质子、重离子医疗费用的发生，只能在上海范围内符合要求的医院、医疗机构、药店。

保险责任

（一）特定住院自费医疗费用保险金在保险期间内，被保险人因疾病或意外伤害在当地二级及以上医保定点医院普通住院部住院（释义1）治疗的，发生的合理且必须的经上海基本医保结算并扣除2万元年度免赔额后的特定住院自费医疗费用（释义2），非既往症人群按70%、既往症人群（释义3）按50%给付保险金。其中，单品药品费（释义4）年度赔付以30万元为限，单次住院手术材料费年度赔付以20万元为限，PET-CT检查费每年仅限赔付一次。保险公司对被保险人给付特定住院自费医疗费用保险金总额以100万元为限，一次或累计赔付特定住院自费医疗费用保险金金额达到100万元时，保险公司对该被保险人的该项保险责任终止。被保险人在保险期间内住院且当保险期间届满时仍未出院，保险公司对其保险期间届满后30日内所发生的住院自费医疗费用，仍按本合同上述规定支付范围和支付比例给付保险金。次年继续投保本保险的，不受30日限制。

（二）特定高额药品费用保险金在保险期间内，被保险人经上海市二级及以上医院的指定专科医生（释义5）诊断为特定疾病（释义6）并开具处方，在上海市二级及以上医院门诊或上海市具备销售药品资质的药店购买和使用《特定高额药品目录》（释义7）中药品且符合适应症范围内的药品费用，本公司对其发生的药品费用，非既往症人群按70%、既往症人群按30%给付保险金。保险公司对被保险人给付特定高额药品医疗保险金总额以100万元为限，一次或多次累计给付特定药品费用保险金金额达到100万元时，保险公司对该被保险人的该项责任终止。《特定高额药品目录》中药品涉及慈善援助的，应当按照慈善机构援助方案执行，由慈善机构援助的药品费用不纳入本产品支付范围。在特约药店（释义8）购买特定高额药品，可享受药品直付和送药上门服务。

（三）质子、重离子医疗保险金在保险期间内，被保险人因恶性肿瘤在上海市具备质子、重离子治疗资质的医疗机构（释义9）内接受质子、重离子治疗的，保险公司对其所发生的合理且必要的定位及制定放疗计划费用，以及实施质子、重离子放射治疗费用（不包括床位费、化疗费等其他费用），非既往症人群按70%、既往症人群按30%给付保险金。保险公司对被保险人给付质子、重离子医疗保险金总额以30万元为限，一次或多次累计给付质子、重离子医疗保险金金额达到30万元时，保险公司对该被保险人该项责任终止。

释义：

1、住院：指被保险人入住医院正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，但不包括下列情况：

(1)被保险人入住急诊观察室、家庭病床、联合病房；

(2)被保险人入住康复病房（康复科）或接受康复治疗；

(3)被保险人住院过程中1日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗，或1日内住院不满24小时，但遵医嘱到外院接受临时诊疗的除外；

(4)其他不合理的住院，包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、床位费等情况。

2、特定住院自费医疗费用：指住院期间发生的经上海基本医保结算的票据中自费医疗费用中的特定药品费、手术材料费和检查检验费，不包括基本医疗保险个人自负和分类自负部分的医疗费用。特定药品费：指在住院治疗期间，由执业医师开具且具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的基本医疗保险基金支付目录范围外的药品费用，包括西药费、中成药和中草药费用，但不包括下列情况：

（1）主要起营养滋补作用的中草药类；

（2）可以入药的动物及动物脏器；

（3）以美容、减肥为保健功能的药品。

3、既往症人群：指投保日期前两年内登记或享受上海市职工门诊大病或城乡居民医保大病待遇的人群，范围如下：

（1）重症尿毒症透析（血透、腹透）；

（2）肾移植术后抗排异；

（3）恶性肿瘤治疗（化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗）;

（4）部分精神病病种治疗（精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）；（5）上海市高等院校在校学生患血友病、再生障碍性贫血的。

4、单品药品费：指化学名一致的药品费用总额

5、指定专科医生：指定专科医生应当同时满足以下四项资格条件：

（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；

（4）相关医生在确诊或向患者开具处方时，所服务医院为二级及以上医院，并服务于与处方适应症治疗相关的临床科室。

6、特定疾病：指特定重大疾病和罕见病

（1）特定重大疾病：包括肺癌、头颈癌、胃癌、黑色素瘤、食管癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、鼻咽癌、脑瘤、白血病

（2）罕见病：包括法布雷病、黏多糖贮积症（II 型、IVA型）、转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病（ATTR-PN）

7、特定高额药品目录：

*保险公司将根据上海市医保局药品目录更新情况，适时调整特定高额药品清单

8、特约药店：特约药店清单如下：

9、上海市具备质子、重离子治疗资质的医疗机构：指经上海市卫生行政部门批准同意后，从事质子、重离子治疗医疗执业活动的医院。

02、“沪惠保”哪些不保

一、针对特定住院自费医疗费用，有这些要注意

1、有2万免赔额；

2、住院：指被保险人入住医院正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，但不包括下列情况：

(1)被保险人入住急诊观察室、家庭病床、联合病房；

(2)被保险人入住康复病房（康复科）或接受康复治疗；

(3)被保险人住院过程中1日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗，或1日内住院不满24小时，但遵医嘱到外院接受临时诊疗的除外；

(4)其他不合理的住院，包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、床位费等情况。

3、特定住院自费医疗费用：指住院期间发生的经上海基本医保结算的票据中自费医疗费用中的特定药品费、手术材料费和检查检验费，不包括基本医疗保险个人自负和分类自负部分的医疗费用。特定药品费：指在住院治疗期间，由执业医师开具且具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的基本医疗保险基金支付目录范围外的药品费用，包括西药费、中成药和中草药费用，但不包括下列情况：

（1）主要起营养滋补作用的中草药类；

（2）可以入药的动物及动物脏器；

（3）以美容、减肥为保健功能的药品。

4、单品药品费（指化学名一致的药品费用总额）年度赔付以30万元为限，单次住院手术材料费年度赔付以20万元为限，PET-CT检查费每年仅限赔付一次。

二、针对特定高额药品费用，有这些要注意

1、需要经上海市二级及以上医院的指定专科医生【应当同时满足以下四项资格条件：（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；（4）相关医生在确诊或向患者开具处方时，所服务医院为二级及以上医院，并服务于与处方适应症治疗相关的临床科室。】诊断为特定疾病【（1）特定重大疾病：包括肺癌、头颈癌、胃癌、黑色素瘤、食管癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、鼻咽癌、脑瘤、白血病（2）罕见病：包括法布雷病、黏多糖贮积症（II 型、IVA型）、转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病（ATTR-PN）】并开具处方，在上海市二级及以上医院门诊或上海市具备销售药品资质的药店购买和使用《特定高额药品目录》中药品且符合适应症范围内的药品费用。

2、《特定高额药品目录》中药品涉及慈善援助的，应当按照慈善机构援助方案执行，由慈善机构援助的药品费用不纳入本产品支付范围。

三、针对质子、重离子医疗，有这些要注意

1、在保险期间内，被保险人因恶性肿瘤在上海市具备质子、重离子治疗资质的医疗机构内接受质子、重离子治疗的，保险公司对其所发生的合理且必要的定位及制定放疗计划费用，以及实施质子、重离子放射治疗费用（不包括床位费、化疗费等其他费用），非既往症人群按70%、既往症人群按30%给付保险金。

强调：不包括床位费、化疗费。

03、既往症人群包括哪些？

1、既往症人群：指投保日期前两年内登记或享受上海市职工门诊大病或城乡居民医保大病待遇的人群，范围如下：

（1）重症尿毒症透析（血透、腹透）；

（2）肾移植术后抗排异；

（3）恶性肿瘤治疗（化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗）;

（4）部分精神病病种治疗（精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）；

（5）上海市高等院校在校学生患血友病、再生障碍性贫血的。

2、既往症人群赔付比例：特定住院自费医疗费用比例按50%给付保险金；特定高额药品费用按30%给付保险金；质子、重离子医疗费用按30%给付保险金。